大连市城镇居民大病保险实施有变化

半岛晨报 2017年06月16日 10:34

  昨日,记者从市政府网站获悉,为进一步完善城镇居民医疗保险制度,减轻参保人员大病医疗费用负担,本市制定了《大连市城镇居民大病保险实施办法》。根据该办法,在一个自然年度内,参保人员按基本医疗保险规定支付后,个人累计负担的住院合规医疗费用(即符合本市城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用)超过大病保险起付线部分,由大病保险分段按比例支付。大病保险起付线按照上一年度本市城镇居民人均可支配收入的50%确定,并根据城镇居民收入变化情况进行动态调整,该办法自2017年7月1日起施行。起付标准起付线按照上一年度本市城镇居民人均可支配收入的50%确定

  根据办法,城镇居民大病保险(以下简称“大病保险”)是指在城镇居民基本医疗保险的基础上,采取向商业保险机构购买服务的方式,对参加城镇居民基本医疗保险的大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项保险制度,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。该办法适用于本市城镇居民基本医疗保险参保人员。

  大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中筹集,基金不足时,通过提高城镇居民基本医疗保险筹资标准等办法统筹解决。大病保险筹资标准由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门,根据医疗保险筹资能力、大病医疗费用补偿比例等测算确定,实行动态调整。

  在一个自然年度内,参保人员按基本医疗保险规定支付后,个人累计负担的住院合规医疗费用(即符合本市城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用)超过大病保险起付线部分,由大病保险分段按比例支付。其中,参保人员符合异地转诊或急诊、急救条件,未按规定办理异地转诊或急诊急救备案手续,所发生的个人负担合规医疗费用,按90%计入参保人员年度个人负担累计。

  大病保险起付线按照上一年度本市城镇居民人均可支配收入的50%确定,并根据城镇居民收入变化情况进行动态调整,由市人力资源和社会保障行政部门定期公布。结算方式参保人员在本市统筹区域内享受大病保险待遇时实行即时结算

  根据办法,参保人员在本市统筹区域内享受大病保险待遇时,实行即时结算。商业保险机构应做好与城镇居民基本医疗保险经办服务的衔接,支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。经医疗保险经办机构授权,可依托城镇居民医疗保险信息系统提供“一站式”结算服务,确保参保人员方便、及时享受大病保险待遇。

  参保人员按规定异地住院以及因急诊、急救在非定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,先由个人现金垫付。医疗终结后,持住院病志、住院费用明细、住院收据、社会保障卡(或医保IC卡)等相关材料,到医疗保险经办机构按基本医疗保险规定报销后,再由商业保险机构按本办法规定支付相关医疗费用。支付范围逐步探索将符合条件的高值药品纳入大病保险支付范围

  根据办法,参加城镇居民基本医疗保险的未成年居民、大学生因病或非第三方责任造成意外亡故的,由大病保险向法定受益人一次性支付抚恤金5万元。

  办法还提出,要逐步探索将城镇基本医疗保险支付范围外,价格昂贵、疗效确切、患者必须、难以替代的高值药品等纳入大病保险支付范围,具体办法另行制定。

  办法要求,民政、人力资源和社会保障部门要完善信息共享和业务协作机制,共同做好基本医疗救助和重特大疾病医疗救助相关基础工作,实现医疗救助与大病保险高效联动。城市困难居民在享受大病保险基础上,再按规定享受城市困难居民医疗救助。

  该办法自2017年7月1日起施行。《大连市人民政府办公厅关于印发大连市城镇居民大病保险实施办法的通知》(大政办发〔2013〕110号)同时废止。

  半岛晨报、海力网记者黄凤桐链接大病保险起付线以上个人负担合规医疗费用支付标准

  大病保险起付线以上个人负担合规医疗费用,按以下标准支付,补偿额度累进结算,不设封顶线。(一)

  个人负担合规医疗费用在0至5万元 (含5万元)的部分,支付50%;(二)

  个人负担合规医疗费用在5万元至10万元 (含10万元)的部分,支付55%;(三)

  个人负担合规医疗费用在10万元至15万元(含15万元)的部分,支付60%;(四)

  个人负担合规医疗费用在15万元至20万元(含20万元)的部分,支付65%;

  个人负担合规医疗费(五)用在20万元以上的部分,支付70%。

  上述支付比例,根据本办法实施情况和基金筹集状况,由市人力资源和社会保障行政部门适时调整。

编辑:郝爽